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事故通知フォーム
事故が発生した場合は、ご面倒でもこちらのフォームから事故の概要をお知らせください。
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  • お客さま情報
社名・団体名 ( ※ )
例)株式会社マロック
担当者名 ( ※ )
例)鈴木 太郎
電話番号 ( ※ )
例)03-1234-5678
メールアドレス ( ※ )
例)otoiawase@malloc.co.jp
  • 保険内容
保険種目(商品名)
担保条件
証券番号
保険期間
H 年 月 日 から
H 年 月 日 まで
契約者名
被保険者の名称
被保険者の所在地
担当者
TEL
  • 事故内容
事故日 ( ※ )
H 年 月 日
時間
時 分
天気
事故受付
H 年 月 日
事故発生場所
事故概要および事故原因( 判明している範囲で )
( ※ )
損害を受けた
被害者名
被害・損害
見込額
円
関係連絡先
(TELおよび担当者)
円
円
円
円
届出官公庁
警察 他
担当官
担当官(TEL)
届け日
H 年 月 日
付帯の特別約款および特約条項
特記事項
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